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类风湿关节诊断思路

时间:2011-06-17来源:未知 作者:协和健康网

类风湿关节炎(rheumatoid arthritis, RA)是以慢性、进行性、对称性多关节炎为主要临床表现的自身免疫性疾病。多见于30~50岁的女性,男女比例约为1:2。我国的患病率为0.32%~0.36%。本病的病因及发病机制目前还不清楚,可能遗传因素,环境因素、机体的自身免疫异常以及性激素有关。RA主要病理变化为关节滑膜组织异常增殖形成的血管翳,侵犯关节软骨、软骨下骨、韧带和肌腱等,造成关节软骨、骨和关节囊破骨关节的侵袭破坏,最终导致关节强直、畸形、功能丧失而有不同程度的残废。

   
诊断思路
(一)病史要点
患者的病史采集需询问主诉、现病史、既往史、个人史和家族史。并详细询问关节相关病史,包括发病前的健康状况、发病的诱因、发病年龄、起病方式、首发部位、演变过程、病变范围、伴随现象、加重或缓解因素、检查和治疗经过、对治疗的反应以及家族发病情况等。
类风湿关节炎是一种主要累及小关节,特别是手关节的对称性多关节炎。病情多呈慢性且反复发作,病情的发展和转归个体差异很大。如不给予适当的治疗,则病情逐渐加重,而加重的速度和程度个体差异也很大。
1. 起病方式    55%~70%的类风湿关节炎患者起病隐匿,几周至几个月后缓慢发作,最初的症状可以是全身症状或关节症状。8~15%的患者为急性发病,常常不对称发病,诊断较为困难,特别当患者有发热症状时更需排除败血症或血管炎。15-20%患者为中间型,在几天及几周内发生,该组患者全身症状较隐匿发病者明显。RA患者中有20%~30%的患者为间歇型发病。4%患者为进展型,给予适当治疗,病情仍在较短时间快速进展,称“恶性类风湿关节炎”
2. 全身表现   患者起病之初表现为疲劳不适、手肿胀、全身肌肉骨骼疼痛、关节周围肌肉萎缩,体质虚弱,出现开门、上楼或重复动作等困难、低热、情绪低落或焦虑等症状。
3. 关节表现   RA患者最主要的症状,早期为滑膜炎的症状,经治疗后有一定可逆性,晚期为关节结构破坏的表现,一经出现很难逆转。
(1)          晨僵(morning stiffness):可发生在关节疼痛出现之前。病变关节在夜间静止不动后出现较长时间的僵硬,于充分活动后(至少1小时)缓解。晨僵时间的长短与关节炎症的程度呈正相关,常被作为观察本病活动指标之一。晨僵在其他关节炎也可出现,但时间较短。
(2)          疼痛:关节疼痛的询问应注意疼痛性质、部位、程度及时间。类风湿关节炎关节疼痛常是最早的关节症状。小关节较大关节发作时间早,大关节炎症持续时间长。大多为手指和(或)足趾关节对称性肿痛,检查可有压痛。以近端指间关节、掌指关节、腕关节及足跖趾关节最多见,其次为肘、肩、踝、膝、颈、颞颌及髋关节等,远端指间关节、脊柱及骶骼关节极少受累。疼痛性质为慢性疼痛,较少出现剧痛,关节局部皮温增高,但表面不红。疼痛程度的描述常用VAS目测模拟标尺(visual analog scale VAS)加以记录。
(3)          关节肿胀:多因关节腔积液或关节周围炎症引起。病程较长者可因滑膜慢性炎症的肥厚引起肿胀。受累关节均可出现肿,较常出现在腕关节、掌指关节、近端指间关节、膝关节等。
(4)          关节畸形:进展期或晚期可出现。因滑膜炎破坏了软骨及软骨下的骨质结构,造成关节纤维性及骨性强直,又有关节周围肌腱、韧带受损使关节不能保持正常位置。关节畸形如梭形肿胀、尺侧偏斜、关节脱位及过伸所致的“鹅颈样”、“钮扣花样”畸形、膝关节外翻等,可伴有肌肉萎缩
 
(5)          关节功能障碍:由于关节肿痛和畸形患者通常有关节活动障碍。美国风湿病学院的RA关节功能分级:Ⅰ级:日常活动不受限;Ⅱ级:有中等程度的关节活动受限,但能满足日常活动需要;Ⅲ级:关节有明显的活动受限,不能从事大多数职业或不能很好地照料自己;Ⅳ级:丧失活动能力或被迫卧床或只能坐在轮椅上。
4.    关节外表现 关节外表现常是RA病情严重或病变活动的征象。
1) 类风湿结节(rheumatoid nodule):是本病较特异表现,出现在20%~30%的患者。表现为单个或多个,大小可数毫米至数厘米,质如橡皮样,无触压痛或轻触痛,多位于关节隆突部及受压部位,如鹰嘴突附近、枕部、膝关节上下、跟腱等。偶尔出现在心、肺、脑处的类风湿结节可引起系统性症状。类风湿结节的出现是RA病变活动的征象。
2)类风湿血管炎:多见于男性、类风湿因子高滴度阳性,有关节类风湿结节、关节骨质破坏的患者。表现为甲床皱襞及指垫部碎片状棕色梗塞出血,掌指红斑,网状青斑,下肢或骶部溃疡,指端坏疽。眼底血管炎引起视力障碍或失明等。少见雷诺氏征。
3)肺部表现:约20%患者可有肺间质性变。多无临床症状,仅在肺功能和肺X片或高分辨率CT发现异常,少数可发展为慢性纤维性肺泡炎、单个或多个结节样改变,液化后可形成空洞。约10%患者有胸膜炎,表现为单侧或双侧少量胸水。矿工患RA时,可发生肺内结节性肉芽肿,称类风湿尘肺(Caplan综合征)。  也可出现肺动脉高压,支气管炎及小气道疾病。
4)心包炎:常无临床症状,超声心动图约30%的患者有小量心包积液。
5)神经系统:由于关节病变压迫及血管炎病变,患者可出现神经系统症状,如脊髓受压可出现双手感觉异常和力量的减弱;正中神经在腕关节处受压出现腕管综合征(carpal tunnel syndrome),表现为桡侧三个半手指痛觉减退,可伴有鱼际肌萎缩,拇指外展或与食指对合困难;硬脑膜类风湿结节可引起脑膜刺激征等。(责任编辑:协和健康网)
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