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甲亢应该如何治疗?

时间:2012-02-23来源:未知 作者:协和健康网
甲亢应该如何治疗?
  (一)治疗
  甲亢治疗的主要目的在于降低血中甲状腺激素的浓度,重新建立机体正常的代谢状态。目前控制甲亢征群的基本方法有3种:①抗甲状腺药物及辅助药物的治疗;②放射性碘(131Ⅰ)治疗;③手术治疗。三者各有利弊,选择治疗方案前,必须慎重考虑患者的年龄、性别、病情、合并症等多种因素。
  1.抗甲状腺药物(ATD)的治疗 ATD治疗目前在国内应用最广。它的优点在于剂量调整比较方便,价格低廉,无需特殊设备,治疗后持续性甲减的发生率低;缺点是疗程较长,停药后复发率高,有时可产生较严重的药物副反应。
  (1)药物种类:抗甲状腺药物主要为硫脲类衍生物;它又分为硫氧嘧啶类和咪唑类两种,前者有甲硫氧嘧啶(MTU)和丙硫氧嘧啶(PTU);后者有甲巯咪唑即他巴唑和卡比马唑即甲亢平。目前国内使用最多的是丙硫氧嘧啶(PTU)和甲巯咪唑(他巴唑)。
  (2)药理作用机制:此类药物的作用机制还未完全阐明,目前认为主要是通过抑制甲状腺过氧化物酶的活性,起到阻止甲状腺激素合成的作用。大致通过以下环节发挥作用:
  ①抑制甲状腺内碘与酪氨酸的结合,即抑制一碘酪氨酸和二碘酪氨酸的形成。
  ②阻止碘化酪氨酸耦联成T3或T4。
  ③丙硫氧嘧啶(PTU)还能阻止外周组织中的T4向T3转化。这一作用与剂量成正相关性,当剂量大于600mg/d时比较明显。
  ④此组药物还可轻度抑制免疫球蛋白的生成,从而使甲状腺中的淋巴细胞减少,血循环中的TRAb下降。
  (3)体内过程和作用:硫脲类药物口服后吸收迅速,20~30min即开始出现于血中,2h内浓度达高峰;可分布于全身各组织,但以甲状腺中的浓度最高。此药能通过胎盘,妊娠时慎用;乳汁中的浓度也高,故哺乳期禁用;主要在肝脏代谢,约60%被破坏,部分结合葡萄糖醛酸后排出;代谢较快,作用时间不长。丙硫氧嘧啶(PTU)在体内的半衰期仅为90s,甲巯咪唑(他巴唑)为6h,但血浆中的药物浓度与其作用的持续时间,关系并不密切,因为硫脲类药物是在甲状腺内逐渐累积后发生效应的。
  由于硫脲类药物只能抑制甲状腺激素的合成而不抑制其释放,故用药后只有等甲状腺内原已合成的激素逐渐释放、代谢以后才能发挥效能,所以通常在用药后2~3周症状才开始好转。碘剂能增加甲状腺内激素的储量,故治疗早期用碘剂会延迟硫脲类药物起效的时间。使用硫脲类后由于甲状腺激素减少,血中TSH的浓度会增高,因此有时会加重甲状腺肿大和突眼症。如硫脲类过量,可能引起甲减症状。
  (4)适应证:①青少年及儿童患者;②轻、中度甲亢;③妊娠妇女;④甲状腺次全切除术后复发,又不适用于放射性131I治疗者;⑤甲亢伴严重突眼者,可先用小剂量治疗;⑥做手术前或放射性131I治疗前的准备;⑦因伴严重器质性疾病,如严重心脏病、出血性疾病,而不能手术者。
  (5)剂量与疗程:硫脲类治疗的总疗程至少为2年,大致可分为3个阶段。
  ①初治阶段:初治剂量需根据病情而定。对于症状严重或甲状腺肿大明显者,剂量应偏大;症状较轻、TGAb和TMAb的滴度极高、突眼明显及合并妊娠者,剂量应偏小。一般而言,对不同程度的患者,甲巯咪唑(thiamazole,tapazole,他巴唑)20~60mg/d;PTU 200~600mg/d较为适宜,均分3~4次服用。
  初治阶段一般为1~3个月,症状常于2~3周开始缓解,如果服药3个月症状仍无改善时,应考虑加大剂量,并检查有无干扰因素,例如服药不规则,以及服用碘剂、感染等应激情况。
  多数患者经3个月治疗后,多食、多汗、烦躁等症状明显改善,体重渐增,但能否进入减量阶段仍需根据具体情况而定,下列条件可供参考;上述症状明显改善,甲状腺开始缩小,颈部及心前区杂音减弱;FT4、TT4及T3均降至临界范围;在停用β受体阻滞剂的情况下,静卧时心率稳定在80次/s左右。
  ②减量阶段:符合上述条件进入减量阶段后,可将药物剂量减少1/3,减量后观察2~4周,若病情稳定则再递减1/3,并密切观察。减量不能过急,当症状出现反跳时应适当回增剂量并稳定2~4周。
  经1~3个月的减量后,若病情仍保持稳定,便开始进入维持量阶段,下列条件可供参考;甲亢的症状、体征基本恢复正常,并稳定至少2周;FT4、TT4及T3均在正常范围;超敏TSH上升至正常范围;在停用β受体阻滞剂的情况下,日常生活时心率能稳定在85次/s以下。
  ③维持阶段:维持剂量的大小需根据个体情况而定,每个病人均可探索一个适合自己的剂量。患者可按照减量阶段的方法递减用药剂量,当减至某一剂量不能再减时(否则就出现症状反跳),即为该患者的维持剂量。实践证明,多数患者的维持量为甲巯咪唑(他巴唑)2.5~10mg/d,PTU 25~100mg/d。维持阶段至少1年。
  ④停药:一般用药2年后才考虑停药,停药时须符合下列条件;各种症状、体征消失,病情稳定至少达1年;FT4,TT4,T3,超敏TSH等指标皆完全恢复正常至少达1年;至少连续两次TRAb检测为阴性,两次的间隔期为3~6个月;平时所需的维持剂量甲巯咪唑(他巴唑)<5mg/d,PTU<50mg/d。
  在整个用药过程中应每隔2~3个月复查甲状腺激素的水平,除可用于判断疗效,还用于防止硫脲类过量引起的药物性甲减;若出现甲减应及时减量。经上述系统性治疗后,多数患者能康复,但对于伴有各种并发症及病情较重的患者,必须根据具体病情综合治疗,此时医师的临床经验甚为重要。
  (6)药物副反应:抗甲状腺药物最常见的副反应为皮疹、肝脏损害、粒细胞减少或缺乏症,其中以粒细胞缺乏症最易漏诊,危害极大。
  ①硫脲类药物对粒细胞的毒副作用:此项副作用的发生率较低,但后果严重。
  A.粒细胞缺乏症:指中性粒细胞的绝对数<0.5×109/L。多发生在服药后4~16周,病情凶险,预后较差,故在服药期间必须定期随访白细胞的计数和分类,初治阶段每周1~2次,3个月后每2周1次,并嘱患者在用药期间如有发热、喉痛、肌肉酸痛等症状,应马上复诊。一旦确诊为粒细胞缺乏症,应立即予以严密消毒隔离,并用抗生素、促粒细胞生成药物、糖皮质激素等治疗。病情恢复后禁用硫脲类药物。
  B.粒细胞减少症:较为常见。指白细胞数<3.5×109/L,或中性粒细胞<1.5×109/L。因为许多甲亢患者原来粒细胞就偏低,经硫脲类药物治疗后,粒细胞可进一步降低,此时应严密监测血象,必要时可减少用药剂量或改用另一种制剂。在多数情况下,粒细胞降低仅为暂时性的,以后又能回升;少数患者则会继续降低。一般情况下白细胞数<3.0×109/L,或中性粒细胞数<1.5×109/L时,应停药观察并采取必要措施。待粒细胞回升后,尽量避免再用硫脲类。(责任编辑:协和健康网)
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